Material gratuito

Ficha de avaliação fisioterapêutica pronta para imprimir

Os oito itens que a Resolução COFFITO nº 414/2012 exige no prontuário, na ordem em que a avaliação acontece — mais goniometria, força muscular, escala de dor e uma folha de evolução em SOAP. Coloque o nome da clínica e o seu CREFITO, imprima ou salve em PDF. Sem cadastro.

Personalizar e imprimir Baixar o PDF

Personalize antes de imprimir

Os campos preenchem o cabeçalho e a assinatura da ficha. Nada do que você digita sai do seu navegador.

Clínica ou consultório

Fisioterapeuta responsável

CREFITO

Baixar o PDF em branco

Ficha de avaliação fisioterapêutica

Avaliação inicial

Data

Clínica / consultório

1Identificação do paciente

Nome completo

Data de nascimento

Idade

Gênero

Estado civil

Naturalidade

Profissão

Ocupação atual

Endereço residencial

Endereço profissional

Telefone

Contato de emergência

Convênio

Nº da carteirinha

Encaminhado por

Diagnóstico médico / CID

2História clínica (anamnese)

Queixa principal, nas palavras do paciente

História da doença atual (início, mecanismo, evolução, o que piora e o que melhora)

Antecedentes pessoais (doenças, cirurgias, fraturas, internações)

Antecedentes familiares

Medicamentos em uso

Atividade física

Sono

Tabagismo

Etilismo

Rotina de trabalho e postura

O que espera do tratamento

3Exame clínico e físico

PAmmHg

FCbpm

FRirpm

SpO₂%

Pesokg

Alturam

IMC

Dor — escala numérica de 0 a 10

012345678910

0 = sem dor · 10 = a pior dor que o paciente consegue imaginar

Localização

Tipo

Frequência

Piora com

Melhora com

Inspeção (postura, edema, cicatrizes, deformidades, trofismo)

Palpação (temperatura, tônus, pontos dolorosos, crepitação)

Amplitude de movimento (goniometria)

Amplitude de movimento por articulação, ativa e passiva, de cada lado
Articulação / movimento	D ativa	D passiva	E ativa	E passiva	Observação

Força muscular (escala de 0 a 5)

Força muscular por grupo, de cada lado
Grupo muscular	D	E	Observação

Testes especiais

Testes especiais aplicados, lado e resultado
Teste	Lado	Positivo / negativo	Observação

Avaliação funcional (marcha, equilíbrio, transferências, atividades de vida diária)

Escalas e questionários (ex.: Oswestry, DASH, Lysholm, Berg, TUG)

Escalas e questionários aplicados, com pontuação e data
Escala	Pontuação	Data

4Exames complementares

Exames complementares, data e achado relevante
Exame	Data	Achado relevante

5Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos

Diagnóstico cinético-funcional

Prognóstico

6Plano terapêutico

Objetivos de curto prazo

Objetivos de médio e longo prazo

Recursos, métodos e técnicas

Frequência× por semana

Sessões previstas

Reavaliação em

7Evolução

Registrada a cada atendimento, com as intercorrências, na folha de evolução que acompanha esta ficha.

Observações

8Profissional responsável

Nome completo

CREFITO

Assinatura e carimbo

Data

Assinatura do paciente ou responsável

Blocos 1 a 8: conteúdo mínimo do prontuário da Resolução COFFITO nº 414/2012 (art. 1º, §1º). Guarda mínima de 5 anos a partir do último registro (art. 6º). Modelo gratuito: sistemafisioflex.com/ficha-de-avaliacao-fisioterapia

Folha de evolução

Folha nº

S: o que o paciente relata · O: o que você mediu ou observou · A: sua análise · P: o que fica para a próxima sessão

Paciente

Clínica

Evolução por atendimento: data, número da sessão, evolução em SOAP e assinatura
Data	Sessão	Evolução (S · O · A · P)	Assinatura e CREFITO

Evolução a cada atendimento, com as intercorrências (Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, §1º, VII), assinada com nome completo e CREFITO. Modelo gratuito: sistemafisioflex.com/ficha-de-avaliacao-fisioterapia

A regra

O mínimo que todo prontuário de fisioterapia precisa ter

A Resolução COFFITO nº 414/2012 torna obrigatório o registro de todo atendimento em prontuário e diz o que não pode faltar nele. A ficha acima segue essa lista, na mesma ordem.

1
Identificação do paciente
Nome, naturalidade, estado civil, gênero, data de nascimento, profissão e endereços.
2
História clínica
Queixa principal, hábitos de vida e antecedentes.
3
Exame clínico e físico
O que você observou, mediu e testou na avaliação.
4
Exames complementares
Os que o paciente trouxe e o que eles mostram.
5
Diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos
O seu diagnóstico, cinético-funcional — não a cópia do pedido médico.
6
Plano terapêutico
Recursos, métodos, técnicas, objetivos e o número provável de atendimentos.
7
Evolução
A condição de saúde, o tratamento e as intercorrências, atendimento a atendimento.
8
Identificação do profissional
Assinatura com nome completo, número do CREFITO e a data de cada procedimento.

Papel vale

A resolução aceita o registro manuscrito ou eletrônico, a critério de quem atende. O que ela cobra é letra legível, texto claro e terminologia da profissão.

Cinco anos, no mínimo

A guarda é de pelo menos cinco anos contados do último registro, e pode ser maior por lei ou decisão judicial. Depois disso, o descarte tem de preservar o sigilo.

O prontuário é do paciente

Você guarda, mas ele pertence ao paciente: negar acesso a ele ou ao representante legal é vedado. Fora disso, só sai com autorização, por dever legal ou justa causa.

Na prática

Quatro hábitos que fazem a ficha servir para alguma coisa

A queixa nas palavras dele

“Dói quando subo escada” diz mais do que “gonalgia”, e é a frase que você vai reler no dia da alta para saber se o tratamento resolveu o que trouxe o paciente.

Meça o que vai querer comparar

Dor de 0 a 10, ângulo e força na primeira sessão. Sem número na avaliação, a reavaliação vira impressão — e impressão não convence paciente nem convênio.

Plano com número de sessões

A resolução pede o quantitativo provável de atendimentos. É também o número que sustenta o pacote que você oferece e o pedido de mais sessões ao convênio.

Evolução no mesmo dia

Escrita na sexta sobre o atendimento de terça, a evolução é memória, não registro. Feche e assine antes do próximo paciente.

Perguntas

O que perguntam sobre a ficha

A ficha de avaliação pode ser em papel?

Pode. A Resolução COFFITO nº 414/2012 aceita o registro manuscrito ou eletrônico. O que ela exige é que o registro seja legível, claro, com a terminologia da profissão, e que traga o conteúdo mínimo — os oito blocos desta ficha.

Por quanto tempo preciso guardar a ficha?

No mínimo cinco anos a partir do último registro, pelo art. 6º da resolução. O prazo pode ser maior quando a lei, uma decisão judicial ou o caso exigirem. Passado o prazo, o descarte precisa garantir o sigilo, e é permitido manter uma cópia digitalizada.

O que muda quando o prontuário é eletrônico?

Logo depois de cada registro, o fisioterapeuta precisa consignar o nome completo e o número do CREFITO (art. 2º, parágrafo único). Num sistema, isso costuma ser a assinatura do documento: o registro fica identificado com quem atendeu e quando.

O paciente pode pedir uma cópia da ficha?

Pode. A resolução diz que o prontuário pertence ao paciente e veda negar o acesso a ele ou ao seu representante legal. Para qualquer outra pessoa, só com autorização do paciente, por dever legal ou por justa causa.

Serve para qualquer especialidade?

Serve como base. Os oito blocos são o mínimo comum a toda avaliação. Ortopedia, neurologia, respiratória e saúde da mulher costumam acrescentar testes e escalas próprios — para isso existem as tabelas de testes especiais e de escalas.

Preciso me cadastrar para baixar?

Não. Imprimir, salvar em PDF e baixar o arquivo em branco são livres, sem e-mail e sem cadastro. Os campos de clínica, nome e CREFITO preenchem só a sua cópia, e nada do que você digita sai do navegador.

Quando o papel não couber mais na gaveta

No FisioFlex, esta ficha é o começo do prontuário eletrônico: a avaliação guarda a anamnese, a dor, a amplitude e a força; o plano de tratamento conta as sessões; e cada atendimento vira uma evolução em SOAP, com a dor de entrada e de saída, que fecha ao ser assinada. Dá para testar com os seus pacientes de verdade.

Testar 7 dias grátis

Sem cartão de crédito.