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Evolução fisioterapêutica em SOAP: modelo e exemplos

O que vai em cada letra, três evoluções de exemplo para adaptar e uma folha de evolução para imprimir — com espaço para a dor de entrada e de saída e para a assinatura com CREFITO. Sem cadastro.

Ver os exemplos Baixar a folha em PDF

SOAP

O que vai em cada letra

A ordem é sempre a mesma, e é isso que faz a evolução ser lida depressa — por você na próxima sessão ou por outro profissional daqui a um ano.

Subjetivo

O que o paciente relata, nas palavras dele: a dor de 0 a 10, o sono, o que voltou a fazer e o que piorou desde a última sessão.

Objetivo

O que você mediu e observou: amplitude, força, testes, marcha, a dor de entrada e de saída e as condutas feitas na sessão.

Avaliação

A sua leitura: o que mudou desde a sessão anterior, e se o paciente está respondendo ao plano.

Plano

O que fica para a próxima sessão: progressão, o que reavaliar e as orientações para casa.

Exemplos

Três evoluções escritas como devem ser

Exemplos para orientar a escrita, não conduta indicada para um paciente real: cada caso pede o que a avaliação dele encontrou.

Sessão 4 de 10

Lombalgia mecânica crônica

S: Refere dor lombar 4/10 ao acordar e 2/10 no fim do dia (era 7/10 na avaliação). Voltou a caminhar 20 minutos sem parar.
O: Dor na entrada 4/10, na saída 2/10. Flexão de tronco 70° sem dor (55° com dor na avaliação). Schober modificado 5 cm. Ponte 3×12 e bird-dog 3×10 sem compensação.
A: Melhora da dor matinal e da tolerância à flexão. Boa resposta ao treino de controle motor.
P: Progredir para ponte unilateral e agachamento livre. Reaplicar o questionário de Oswestry na sessão 6.

Sessão 8 de 20

Pós-operatório de reconstrução do LCA

S: Sem dor em repouso; 3/10 ao descer escada. Voltou a dirigir.
O: Flexão de joelho 120°, extensão 0°. Perimetria 10 cm acima da patela 1,5 cm menor que a do lado oposto. Agachamento bipodal até 60° sem dor. Marcha sem claudicação.
A: Amplitude dentro do esperado para a fase; o déficit de força do quadríceps ainda é evidente.
P: Fortalecimento em cadeia cinética fechada com carga progressiva. Iniciar propriocepção em apoio unipodal.

Sessão 5 de 12

Dor no ombro — síndrome do impacto

S: Dor 5/10 ao elevar o braço acima da cabeça. Desde a última semana, dorme sem acordar com dor.
O: Elevação no plano escapular 150°, com arco doloroso entre 80° e 110°. Força de rotadores externos grau 4. Teste de Neer positivo. Rotação externa com faixa 3×15.
A: O arco doloroso persiste, com melhora do sono. O ganho de força ainda é pequeno.
P: Manter rotadores externos e incluir controle escapular com remada na faixa. Reavaliar o teste de Neer em duas sessões.

Na prática

Cinco erros que tiram o valor da evolução

“Paciente bem, conduta mantida.”
Não diz o que foi medido nem o que mudou. Na reavaliação, essa linha não ajuda em nada.
Sem número
Dor, amplitude e força sem valor viram impressão. Com valor, viram evolução — e dá para comparar.
Escrita dias depois
A evolução da sexta sobre o atendimento de terça é memória, não registro. Escreva antes do próximo paciente.
Copiada da sessão anterior
Se o texto é igual, o registro não mostra a sessão que aconteceu. Mude o que mudou, mesmo que seja pouco.
Sem identificação
A Resolução COFFITO 414/2012 pede nome completo e CREFITO em cada registro do prontuário eletrônico — e assinatura no papel.

Para imprimir

Folha de evolução em branco

Oito atendimentos por folha, com a dor de entrada e de saída e o espaço da assinatura com CREFITO.

Personalize antes de imprimir

O nome da clínica e o do paciente vão no cabeçalho. Nada do que você digita sai do seu navegador.

Clínica ou consultório

Paciente (opcional)

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Folha de evolução

Folha nº

S: o que o paciente relata · O: o que você mediu ou observou · A: sua análise · P: o que fica para a próxima sessão

Paciente

Clínica

Diagnóstico

Sessões previstas

Início

Evolução por atendimento: data, número da sessão, dor de entrada e de saída, evolução em SOAP e assinatura
Data	Sessão	Dor E/S	Evolução (S · O · A · P)	Assinatura e CREFITO

Dor E/S: escala de 0 a 10 na entrada e na saída da sessão. Evolução a cada atendimento, com as intercorrências (Resolução COFFITO nº 414/2012, art. 1º, §1º, VII), assinada com nome completo e CREFITO. Modelo gratuito: sistemafisioflex.com/modelo-de-evolucao-fisioterapia

Perguntas

O que perguntam sobre a evolução

O que é SOAP na evolução de fisioterapia?

É a ordem em que a evolução é escrita: Subjetivo (o que o paciente relata), Objetivo (o que você mediu e observou), Avaliação (a sua leitura do que mudou) e Plano (o que fica para a próxima sessão). A ordem ajuda quem lê depois a achar cada informação no mesmo lugar.

Preciso escrever a evolução em toda sessão?

Sim. A Resolução COFFITO nº 414/2012 inclui a evolução no conteúdo mínimo do prontuário, com o tratamento realizado em cada atendimento e as eventuais intercorrências (art. 1º, §1º, VII).

Quanto tempo uma boa evolução leva?

Escrita durante ou logo depois da sessão, dois a três minutos: a dor de entrada e de saída, o que foi medido, as condutas e o próximo passo. Escrita dias depois, leva mais tempo e sai pior.

Posso usar estes exemplos com meus pacientes?

Como modelo de escrita, sim. Como conduta, não: os exemplos mostram como registrar, e cada paciente pede o que a sua avaliação encontrou.

Preciso me cadastrar para baixar a folha?

Não. Imprimir, salvar em PDF e baixar a folha em branco são livres, sem e-mail e sem cadastro.

A evolução escrita durante a sessão, não na sexta à noite

No prontuário eletrônico do FisioFlex, a evolução abre a partir do horário da agenda, com a dor de entrada e de saída, as condutas da última sessão a um toque e a sessão contada pelo plano de tratamento. Assinou, o registro fecha com o seu nome e o CREFITO do seu perfil.

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